女

方

姓    名

联系电话

夫妻合影照片

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男

方

姓    名

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公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻

状况

1、双方初婚    2、男初女再    3、男再女初    4、双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：       个 

其中亲生：      个            其他：

妊娠情况

1、未孕   2、已孕（怀孕时间：     年   月）  3、已生育

已生育

补登记

新生儿姓名：                性别：            孩次：

出生医学证明编号：                   出生时间：      年   月  日

公民身份号码：                       出生地点：

我们系合法夫妻，共有        个子女。现依法申请登记生育第       个子女。

我们承诺以上信息真实有效，如有隐瞒，愿承担相应法律后果。

申请承诺人签章： 女方：

男方：         年   月   日

乡镇

（街道）

意见

经办人：              （单位盖章）

年   月   日

生育服务证编号