负责老师姓名

负责老师电话

经办学生姓名

经办学生电话

活动内容

活动参与人数

有无班外人员参与

外出时间和地点

202   年  月   日星期          出发时间：

预计返校时间或校内活动结束时间：    

活动地点：

是否受邀

邀请单位

对方/校外联系人

对方/校外联系电话

班主任或

指导老师意见

                 签字：

                                            202  年   月   日

系部学工

负责人意见

                   签字：

                                              202  年   月   日

学工处（行政楼102室）或校团委（行政楼103室）意见

(星期三下午外出活动由校团委签出意见)

签字：        

 202  年   月   日                                            

保卫处意见

（图书馆1楼）

签字盖章：        

     202   年   月   日

学校领导意见

（行政楼403室）

            签字：

                                             202  年   月   日